付款记录宣誓书 (州： __________________) SS ：
(县： __________________)
在我之前，签名于末尾的当局，交付地批准在这个州和县上述采取承认，此天亲自出现签名于末尾的Affiant，共同地和各自地，如果超过一个(共同以后指“Affiant”)，交付地首先发誓，
(1) Affiant是那份某一笔记和信托书持有人，标日期的________________和记录在容量_____________，页__________________， _______________县纪录， ___________________________州，妨碍物产位于：
(2) Affiant负责亲自对接受付款和为服务前述笔记和信托书在于此开始_______________的时期，通过__________________and包括这个日期。
(3)下表代表付款记录为前述笔记和信托书的真实和准确会计：
付款到期日Amount$交付数额$Received评论或解释
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(4)那里是没有返回的支票，除了所注释处如下：
日期支票日期Coments/
最初最后Amont解释
接受治疗
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(5)我承认此信息被依靠作为引诱为了采购员能获取说的笔记和信托书。 我发誓处以伪证刑上述信息是真实，准确的，并且完成并且也许在各方面被依靠。
进一步， Affiant sayeth不存在。
日期：
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证人受益人或贷款人或者Affiant
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证人
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证人受益人或贷款人或者Affiant
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证人
公证人 本文和伴随材料被设计关于在它报道的事项提供权威的信息。 它只用于示例目的是和提出与理解这位作者和出版者没有订婚翻译法律，认为或其他专业观点。 如果需要法律建议或其他专家帮助，应该寻找一位能干专家的服务。 | 
