先得权形式要求 ______________州
县_______________
在我之前，签名于末尾的公证人，交付地发誓说个人的看来的_____________________________他是(此中lienor) (此中lienor的代理)谁的地址是_________________________________________，并且那与同lienor的一个合同符合装备了劳方，服务或者材料包括：
在以下被描述的不动产在_______________________ _______________________县，州，被描述作为________________________________________________和拥有由的总价值的_________________________________ ($_______________________)的那里保持lienor在承包商在_______________________服务通知的拷贝在_______________________， 20_____， by_______________________和在转承包商的未付的$_______________________美元和装备项目在_______________________， 20_____，由_______________________，并且， (如果必须) 20_____， by______________________________。
Lienor
：
代理
On__________________在我， ____________________之前，亲自出现____________________________________________，亲自为我所知(或证明
对我根据是令人满意的证据)名字被订阅内仪器并且被承认对我的人他或她或他们执行了同样在他/她的或他们的授权容量(ies)和由他/她的或他们的署名在仪器人或者个体在人行动的代表，被执行仪器。
目击我的手和官员封印。
Signature____________________________
Affiant _____Known _____Unknown
ID Produced____________________
(封印) 本文和伴随材料被设计关于在它报道的事项提供权威的信息。 它只用于示例目的是和提出与理解这位作者和出版者没有订婚翻译法律，认为或其他专业观点。 如果需要法律建议或其他专家帮助，应该寻找一位能干专家的服务。 | 
