放弃声明宣称的宅基的 签名于末尾
(宣誓为美国公民者的全名
在_________________________________________，记录在_____________________________，
在书___________，页__________，当仪器第_________________，在官员
_______________________________________________________________县县记录器的纪录，
_____________________州。
标日期： _______________________________
_____________________________________________
(宣誓为美国公民者署名)
_____________________________________________
(印刷品全名)
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