支払歴史の宣誓供述書 (状態の: __________________) SS:
(郡の: __________________)
私の前に、承認を取るために正しく前述州および郡で承認された下記の権限は、この日個人的に、最初に複数(以下「Affiant」として一まとめに参照されて)下記のAffiant、共同でそしてseverally現われ、正しく誓われる、
(1) Affiantは、日付がついた________________そのある特定のノートそして信託証書のホールダーおよび、_______________郡記録の容積の_____________、ページの__________________に記録されて、で見つけられる特性を妨げる___________________________の状態はである:
(2) Affiantは支払の受け取り、ずっと日付を含む__________________andを通して_______________を、これの始める期限の間前述のノートの整備し、に個人的に責任があるそして信託証書。
(3)次のテーブルは前述のノートのための支払歴史および信託証書の本当および正確な会計を表す:
支払の支払期日Amount$当然の量$Receivedはまたは説明コメントする
1. ______ ____ _____ ________
2. ______ ____ _____ ________
3. ______ ____ _____ ________
4. ______ ____ _____ ________
5. ______ ____ _____ ________
6. ______ ____ _____ ________
7. ______ ____ _____ ________
8. ______ ____ _____ ________
9. ______ ____ _____ ________
10. ______ ____ ____ _______
11. ______ ____ _____ ________
12. ______ ____ _____ ________
13. ______ ____ _____ ________
14. ______ ____ _____ ________
15. ______ ____ _____ ________
16. ______ ____ _____ ________
17. ______ ____ _____ ________
18. ______ ____ _____ ________
19. ______ ____ _____ ________
20. ______ ____ ____ _______
21. ______ ____ _____ ________
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23. ______ ____ _____ _______
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25. ______ ____ _____ ________
26. ______ ____ ______ ________
27. ______ ____ ______ ________
28. ______ ____ _____ ________
29. ______ ____ _____ ________
(4)はそこにずっと戻された点検、記載された次項を除き次にではない:
日付の点検の日付Coments/
最初は最終的のAmontの説明
受け取られる治される
1. ______ ____ _____ ________
2. ______ ____ _____ ________
3. ______ ____ _____ ________
4. ______ ____ _____ ________
5. ______ ____ _____ ________
6. ______ ____ _____ ________
(5)私は言われたノートそして信託証書を得るためにこの情報が購入者のための誘因として頼られていること認める。 私は偽証を罰則として上記の情報が本当、正確、完了し、そしてすべての点で頼るかもしれないことを誓う。
更に、Affiantのsayethの無価値。
日付:
_____________________の_____________________
証人の受取人か貸方またはAffiant
_____________________
証人
_____________________の_____________________
証人の受取人か貸方またはAffiant
_____________________
証人
公証人公衆 この文書および伴う材料はそれでカバーされる件名に関して権威のある情報を提供するように設計されている。 それは著者および出版業者が法的レンダリングで説明する従事していないまたは他の専門の意見例示専用にあり、という理解と示されて。 法律鑑定か他の専門家の助力が要求されれば、有能な専門家のサービスは追求されるべきである。 | 
