선언된 농가의 집과 부속지의 각화의 선언 아래에 기명하는 것
(신고자의 성명
_____________________________에 기록되는 _________________________________________에,
책 ___________에서는, 페이지 __________, 관리에서 계기 No. _________________와 같은,
_______________________________________________________________ 군의 군 기록병의 기록,
_____________________의 국가.
날짜로 되어있: _______________________________
_____________________________________________
(신고자의 서명)
_____________________________________________
(인쇄 성명)
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